Cap.3 -SARCINA EXTRAUTERINĂ (SARCINA ECTOPICĂ)

3.1 DEFINIŢIE

Sarcina extrauterina este constituita prin nidarea si dezvoltarea oului în afara cavitatii uterine.

Sarcina ectopica defineste o notiune mai larga, cu referire la nidatia în afara endometrului, incluzând si localizarile uterine la col sau în grosimea miometrului.

În limbajul curent însa, sarcina extrauterina, ectopica, heterotopica sau eccyesia capata acelasi înteles. Mai mult decât atât, lovalizarea frecventa în trompa, suprapune de multe ori notiunea de sarcina tubara celei extrauterine.

3.2 VARIAŢII ANATOMICE

Clasic se descriu localizarile extrauterine: abdominala, ovariana, tubara, intramurala si cervicala.

Localizarea tubara poate fi pavilionara, ampulara (cea mai frecventa) si interstitiala.

Durfee (1977) împarte localizarile ectopice în mai multe categorii:

1. Tubara: -istmica, ampulara, pavilionara, interstitiala si bilaterala.

2. Uterina:

- cornuala - în cornul uterului malformat,

- angulara - nidatia oului la jonctiunea dintre cavitatea uterina si traectul interstitial al trompei,

- în diverticului uterin,

- în saculatie uterina,

- în cornul rudimentar,

- intramurala.

3. Cervicala.

4. Intraligamentara.

5. Ovariana:

- intrafoliculara,

- extrafoluculara.

6. Abdominala:

- primara,

- secundara,

- abdomino-ovariana,

- tubo-ovariana.

7. Sarcina extrauterina dupa histerectomie subtotala sau totala (foarte rara): tubara, in spatiul vezico-vaginal si pe colul restant.

8. Sarcina concomitenta intra si extra uterina.

3.3 FIZIOLOGIE

În conditii normale ovului omolateral este fecundat în treimea externa a trompei, sarcina fiind initial extrauterina. Ca urmare a activitatii kinetice a trompei, oul format migreaza spre cavitatea uterina unde ajunge în 5-6 zile.

Dupa o perioada de 2-3 zile de pauza, timp în care trece de la stadiul de 8 blastomere la cel de blastocist, are loc nidatia ca urmare a actiunii fagocitare si proteolitice a trofoblastului (Bronstein).

Pentru ca migratia oului sa se desfasoare normal, trebuie îndeplinite câteva conditii fiziologice (P. Sârbu):

- oul sa fie de dimensiuni normale,

- lumenul trompei sa fie liber,

- mucoasa lumbara sa fie sanatoasa si echipata cu cili vibratili,

- kinetica tubara sa fie normala,

- echilibrul endocrin si neuropsihic de care depinde kinetica tubara sa fie în limite fiziologice.

3.4 ETIOPATOLOGIE

Modificarea fiziologiei tubare (mecanica, dinamica, biochimica) a fecundatiei sau procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele unei nidatii ectopice. Fecundatia în afara trompei, precum si orice factor care împiedica procesul de migrare obliga oul sa nideze acolo unde se gaseste.

Anomalii ovulare (ou mare) ipoteza înca neconfirmata (Bronstein) ar explica totusi sarcina tubara unilaterala multipla.

Întârzierea nidarii oului datorita unei cauze locale (60 - 80%) constituie patogenia cea mai frecventa a sarcinii ectopice.

- salpingita cronica: datorita distrugerii partiale sau totale a cililor vibratili ai epiteliului tubar fluxul seros peritoneal si peristaltismul tubar devin insuficiente pentru migrarea oului. Aproximativ 50% din sarcinile ectopice au aceasta etiologie. Mai trebuie amintite: chiuretaje repetate (multiplica de 10 ori riscul sarcinii ectopice), steriletul (creste frecventa sarcinii ectopice), procesele aderentiale peritubare.

- endometioza tubara sau endosalpingioza (10-20%)

- tuberculoza tubara - în cazurile stabilizate, tratate, frecventa sarcinii ectopice este de 80% copmparativ cu sarcina normala

- malformatiile tubare - stenoze, diverticuli tubari, hipoplazie sau orificii accesorii.

- plastiile tubare - trautismul operator asociat leziunilor initiale

- spasmul tubar (Asherman, 1960)

- tumorile uterine (miomul) - prin compresiunea exercitata pe traiectul interstitial.

Influenta factorilor hormonali. Este cunoscuta actiunea progesterolului de accelerare a migrarii oului si cea de frânare a estrogenilor.

Iffy descrie ca mecanism etio-patogenic al nidarii etopice (tubare) asocierea a trei factori:

- ovulatie sau conceptie tardiva (premenstruala).

- aparitia menstruatiei normale.

- oprirea (sau rejetul) în trompa a oului înca liber în cavitatea uterina de catre refluxul tubar al sângelui menstrual.

Daca rolul ovulatiei întârzie si al perturbarilor estro - progestative pot fi acceptate, conceptul refluarii oului din uter în trompa pare neverosimil în contextul datelor actuale de fiziologie (D. Alessandrescu).

3.5 FIZIOPATOLOGIA

Nidarea oului se poate face în diferite portiuni ale trompei: pavilionara, ampulara (70%), istmica si interstitiala, pe sau între planurile mucoasei. Oul nu ramâne la suprafata, ci patrunde prin epitelium grosimea peretelui tubar, iar trofoblastul invadeaza si erodeaza tesuturile subiacente, inclusiv peretele tubar.

Vasele materne se deschid, formând kacuri materne mai mult sau mai putin dezvolate. Sângele poate patrunde în interiorul trofoblastului sau între acesta si tesutul adiacent. Când implantarea se face între pliurile mucoasei tubare, trofoblastul patrunde mai repede si mai usor în peretele muscular. Mucoasa tubara nu ofera o transformare deciduala normala, iar peretele tubar nu face fata invaziei trofoblastului. Deseori are loc penetrarea directa a peretelui tubar (ruptura extracapsulara) sau decolarea oului de pe peretele tubar, cu eliminarea acestuia prin ostiumul tubar (ruptura intracapsulara) ducând la ruptura intraperitoneala sau avort tubar.

Distensia si subtierea peretelui trompei predispune la ruptura acesteia.

Concomitent cu dezvoltarea oului se constata o crestere a calibrului vaselor, precum si hipertrofie a celulelor musculare, fara hiperplazie marcata. Cu exceptia locului de implantare a placentei, peretele tubar este îngrosat, edematiat. Embrionul este adesea absent sau oprit în evolutie (Mac Donald).

Sângerarea se poate opri uneori temporar, dar rareori embrionul supravietuieste. Sarcina poate evolua daca o portiune a placentei ramâne atasata sau se implanteaza secundar.

Modificarile uterine. Nidarea ectopica determina modificari similare cu o sarcina incipienta. Volumul uterului creste, consistenta scade, are loc înmuierea istmului si a colului. Caracteristica este însa discordanta dintre marimea uterului si durata amenoreei. Endometrul se transforma decidual în absenta elementelor trofoblastice. Arias - Stella (1954) descrie modificari caracteristice ale epiteliului si glandelor endometriale în sarcina ectopica datorate actiunii gonadotrofinelor corionice.

Celulele epiteliale sunt mari cu nuclei hipertrofici, hipercromatici lobulati si de forma neregulata. Citoplasma creste cantitativ si poate sa ia aspect vacuolar spumos iar uneori pot fi întâlnite si mitoze în locuri atipice.

Tubii glandulari apar dilatati cu disparitia lumenului datorita hipertrofiei celulare. Atipiile Alias - Stella sunt sugestive, nu însa si patognomice pentru sarcina ectopica, ele fiind întâlnite si în endometrioza, procese inflamatorii. Uneori endometrul poate fi eliminat sub forma mulajului caduca (endometru secretor) fara celule trofoblastice.

Sângerarea uterina, comuna sarcinii ectopice se datoreaza involutiei endometrului si clivajului deciduei.

Durerea întâlnita în sarcina tubara este de doua feluri:

-durerea abdominala sau abdomino-pelviana datorita distensiei tubare sau efortului depus de musculatura trompei pentru eliminarea oului. Frecvent durerea are caracter de colica în punct fix (zonele anexiale, fosele iliace).

-durerea iridiata, frecvent înalta, spre hipocondru sau umar, datorita iritatiei nervului frenic provocata de sângele din cavitatea peritoneala. În hematocelul retrouterin, iradierea poate fi posterioara, catre rect, însotita de dureri la defecatie sau tenesme rectale.

Lipotimia se datoreaza hipovolemiei secundara hemoragiei intraperitoneale.

Balonarea abdominala ca urmare a ileusului reflex, secundar iritatia seroasei peritoneale data de hemoperitoneu.

3.6 EVOLUŢIA SARCINII ECTOPICE

Sarcina tubara

Localizarea ampulara. Exceptând cazurile foarte rare când o sarcina ectopica situata ampular poate sa ajunga pâna în trim.2 sau chiar pâna la termen, celelalte au o evolutie scurta. Conflictul dintre cresterea oului si imposibilitatea trompei de al gazdui apare initial sub forma de hemoragii intratubare (hematosalpinx), în care tabloul clinic este dominat de dureri. Din acest moment evolutia poate duce spre avort tubar (ruptura intracapsulara), cu eliminarea oului în cavitatea peritoneala si formarea hemetocelului peritubar sau al fundului de sac Douglas sau prin erodarea peretelui la ruptura intraperitoneala (ruptura extracapsulara) urmata de inundatie peritoneala cu tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical de cauza hemoragica. Daca oul moare nemaifiind agresiv este tolerat fiind posibile vindecari spontane prin liza în timp al oului si repermeabilizarea în timp a trompei.

Ruptura survine de regula în localizarile ampulare între saptamânile 8 si 12 iar cazurile în care continua sa se dezvolte sarcina ajunge rareori le termen si la viabilitatea produsului de conceptie.

Localizarea istmica datorita inextensibilitatii analitica a trompei în aceasta regiune evolueaza frecvent spre ruptura extracapsulara cu intersectarea vaselor din arcada tubara si instalarea tabloului clinic dramatic al inundatiei peritoneale. Ruptura survine de obicei între saptamânile 8 si 12.

Localizarea pavilionara predispune mai rar la ruptura tubara. Frecvent survine avortul tubar. În unele cazuri implantarea secundara a placentei în cavitatea tubara sau ovar duce la aparitia varietatilor de sarcina ectopice tubo-ovariana sau tubo-abdominala.

Localizarea interstitiala. Datorita faptului ca în aceasta situatie sarcina este înconjurata de tesut miometrial evolutia este mai lunga decât în celelalte localizari ruptura survenind de regula în lunile 3-4. Aceasta se poate propaga spre cavitatea peritoneala, uterina mai rar în ligamentul larg, urmata de dilacerari ale miometrului. Rareori sarcina poate fi avortata în cavitatea uterina. Datorita vascularizatiei bogate din artera uterina si ovariana, rupturile din aceasta zona au caracter local (Mac Donald).

Sarcina cervicala

Dispozitia anatomica a colului uterin nu permite evolutia sarcinii decât în cazuri exceptionale în trim.I, II sau III. De regula accidentul hemoragic apare 8 - 10 saptamâni ca urmare a rupturii în canalul cervical în interiorul vaginului sau în baza ligamentului larg cu aparitia hemetomului retrioperitoneal. Uneori vilozitatile coriale pot sa patrunda în baza ligamentului larg (I. Safta si colab.) iar alteori sarcina se poate opri în evolutie.

Sarcina abdominala

În cazuri exceptionale localizarile abdominale pot evolua spre trim.II sau la termen.

Din sarcinile ajunse pâna la trim.II 50% evolueaza spre termen iar jumatate din ele cu feti vii, în majoritatea cazurilor cu malformatii sau cu potential scazut de vioabilitate. Majoritatea cazurilor se conplica în primul trim. ruptura în cavitatea peritoneala, în spatiul retroperitoneal sau în organele cavitare: sigmoid, rect, intestinul subtire, vezica, ficat sau splina. Oprita în evolutie se poate transforma uneori în "adipocere" sau lithopedion iar în caz de suprainfectie poate duce la abces peritoneal.

Sarcina ovariana

Sarcina ovariana ajunge foarte rar în trim.III, când placenta evolueaza spre hil sau organele vecine. De regula survine ruptura între 10 (M. Cernea) si 60 zile (O. Ungureanu) ca urmare a rigiditatii tesutului ovarian care nu permite dezvoltarea oului. Exceptional se poate transforma în lithopedion (Giles si Lockier).

Sarcina combinata (dubla)

În caz de nidatie dubla intra si extrauterina sarcina tubara poate sa evolueze catre avort sau ruptura iar cea intrauterina spre avort, nastere prematura sau la termen.

În situatia nidatiei tubare bilaterale sarcinile evolueaza spre ruptura sau avort, nu totdeauna simultan. Niciodata ambele sarcini nu vor evolua spre termen (Benson).

3.7 SIMPTOMATOLOGIE

Nu exista semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina ectopica dar anumite combinatii pot fi sufestive, elementul cel mai important este suspiciunea, iar toate cazurile cu triada: durere abdominala, sângerare vaginala, tulburari menstruale, trebuie considerate ca sarcina ectopica la infirmarea diagnosticului.

Sarcina tubara

Sarcina tubara nerupta (în evolutie). Amenoreea. Semn clasic, nu întotdeauna constant întâlnit în 75% din cazuri. Sângerarea vaginala apare dupa câteva zile de întârziere si este adesea confundata cu menstruatia.

Sângerarea vaginala este de obicei redusa, de culoare sepia, sau ca drojdia de cafea, mai rar sânge cu caracter menstrual. Rareori se elimina spontan mulajul caducei uterine.

Tulburarile neurovegetative sunt estompate datorita implantarii anormale a oului.

Durerea are caracter de colica, de obicei în punct fix, predominant în fosele iliace.

Tensiunea arteriala si pulsul sunt nemodificate pâna la aparitia accidentului hemoragic. Masurarea T.A. si a pulsului în pozitie sezânda si culcata poate evidentia existenta hipovolemiei înaintea aparitiei socului.

Tegumentul si mucoasele tradeaza o discreta anemie, confirmata de tabloul hematologic.

Palparea abdominala poate evidentia sensibilitate în fosa iliaca corespunzatoare localizarii sarcinii tubare.

Tactul vaginal arata modificarile uterine caracteristice starii de gestatie, importanta fiind neconcordanta dintre marimea uterului si durata amenoreei. Laterouterin se constata o impastare dureroasa sau prezenta unei formatiuni tumorale de marime variata, de consistenta elastica, în tensiune, dureroasa, uneori pulsatila. Uterul este dureros la mobilizare. Sensibilitatea fundului de sac posterior, "tipatul Douglasului" evidentiaza acumularea sângelui la acest nivel.

Temperatura de obicei normala sau usor ridicata peste 37 grade în sarcinile în evolutie, ca urmarea impregnarii progesteronice, reprezinta un element important în diagnosticul diferential cu procesele acute anexiale.

Leucocitoza este în majoritatea cazurilor normala, cresterea ei evidentiind organizarea unui hematocel si suprainfectarea acestuia.

Examene paraclinice. Punctia vaginala efectuata în fundul de sac Douglas poate extraje sânge lacat, negricios si cu microcheaguri, dar poate sa ramâna negativa daca accidentul hemoragic nu a avut loc. În acest caz se poate recurge la punctia directa în formatiunea latero - uterina sau în zona de maxima împastare anexiala. Uneori sângele poate sa fie rosu, incoagulabil (semn de sângerare recenta) sau poate sa se coaguleze în eprubeta (în sarcinile în evolutie), ceea ce impune examinarea pe lama pentru determinarea hematiilor crenelate (absente sau sub 10% când sângele a fost extras dintr-un vas sangvin). Punctia pozitiva confirma diagnosticul, cea negativa nu îl poate însa exclude.

Reactia de sarcina. Reactiile biologice de sarcina pot fi pozitive în jumatate din cazuri, slab pozitive sau negative în caz de ou mort. Dozarea imunologica a HG sau HCS poate fi utila în confirmarea existentei sarcinii fara sa precizeze însa sediul ei.

Chiuretajul biopsic evidentiaza modificarile deciduale ale mucoasei uterine iar în 50% din cazuri poate sa constate prezenta fenomenului Alias - Stella.

Histero - salpingografia poate sa constate câteve aspecte caracteristice sugestive de sarcina tubara:

- absenta opacificarii trompei gravidei;

- umplerea neregulata a trompei;

- imaginea neuniforma sau în miez de pâine;

- imagine de paleta persistenta pe radiografii succesive;

- umplerea partiala a trompei;

- imaginea radiologica a oului;

- imaginea de "mlastina" datorita patrunderii substantei radioopacee în interiorul oului.

Celioscopia sau culdoscopia ramâne metoda de diagnostic cea mai precisa în cazurile dubioase, atunci când elementele de diagnostic clinice si paraclinice sunt inconstante si necaracteristice. Vizualizarea aparatului genital intern stabileste în majoritatea covârsitoare a cazurilor diagnosticul.

Ecografia. Utilizând ecografia în modul B se poate evidentia prezenta formatiunii extrauterine.

Diagnosticul devine pozitiv atunci când sacul ovular si ecourile embrionare se situeaza în afara cavitatii uterine.

În absenta individualizarii acestuia, diagnosticul poate fi pus prin excludere în prezenta formatiunii laterouterine si a absentei ecourilor embrionare si a sacului ovular în cavitatea uterina.

Laparotomia exploratorie minima este utila în absenta celioscopiei.

Hematocelul. Este forma clinica cea mai frecventa a sarcinii tubare. Se formeaza ca urmare a unei sângerari unice (mai rar) sau repetate (fisura sau prin pavilion) în cavitatea peritoneala. Sângele se acumuleaza frecvent în Douglas mai rar latero sau anteuterin în jurul trompei bolnave, se coaguleaza formând o masa cu aspect pseudotumoral.

Simptomatologia functionala este asemanatoare celei din sarcina tubara nerupta dar mai accentuata. La aceasta se aduga o stare de oboseala persistenta si inexplicabila, bolnava este subfebrila sau chiar febrila (37,5 - 38 grade), paloare, uneori subicter ca urmare a rezorbtiei sângelui, tulburari urinare (polakiurie, disurie) si de tranzit (constipatie cu sau fara tenesme) (Bronstein). Uneori hematocelula pare ca urmare a unei crize ebdominale unice asociata sau nu cu lipotimie dupa care starea generala se amelioreaza, durerea diminua sau chiar dispare (Mondor). Alteori hematocelul se constituie lent iar femeia sufera lent din cauza acestuia (P. Sârbu).

Hematocelul retrouterin: abdomen plat, discreta sensibilizare la palparea hipogastrului. La examenul genital, colul nemodificat ascensionat sub simfiza, uterul greu delimitabil sau împins sub peretele abdominal deasupra simfizei de o masa moale, uneori cu senzatie de "zapada" cu limite imprecise care bombeaza prin fundul de sac posterior sensibil la presiune. Tactul rectal confirma prezenta masei tumorale precum si extinderea ei spre peretii excavatiei. Ecografia evidentiaza prezenta colectiei retrouterine "sonotransparente" iar punctia vaginala stabileste caracterul ei (sânge lactat si cheaguri).

Hematocelul latero sau anterouterin: abdomen discret meteorizat, suplu uneori sensibil. La palpare prezenta unei mase remitente într-o fosa iliaca sau suprapubian care poate creste în dimensiune la examinari repetate. Tactul vaginal confirma prezenta masei tumorale, uterul este deplasat de partea opusa, iar fundul de sac lateral sau anterior este scurtat în tensiune, sensibil. Ecografia poate oferi elemente diagnostice în plus, iar punctia vaginala confirma diagnosticul.

Examene paraclinice: reactiile de sarcina sunt adesea negative.

-hematologic: anemie progresiva, bilirubina poate fi crescuta în hematocelele vechi, leucocitoza crescuta în suprainfectii, amilazemia poate fi crescuta, reticulocitoza uneori crescuta, hematina poate fi determinata spectrofotometric.

-urinar: urobilnogen crescut, porfirinurie prezenta.

De mentionat ca acest bilant de laborator poate fi întâlnit si în chistul ovarian torsionat.

Evolutia hematocelului se poate face în mai multe directii:

-organizare si rezorbtie lenta urmata de procese aderentiale (rar)

-continuarea sângerarii lente sau brutale cu aparitia inundatiei peritoneale

-suprainfectia sau aparitia tabloului clinic al unei colectii supurate, abdominale sau pelviene

-erodarea si deschiderea în intestinul subtire sau colon cu aparitia rectoragiilor (cazuri exceptionale).

Diagnostic diferential:

-hematocel retrouterin necomplicat: retroversia uterina fixa, fibron uterin posterior sau chist avarian inclavat în Douglas, endometiroza peritoneala

-hematocelul latero sau anteuterin: chist ovarian cu evolutie pelvi-abdominala.

-hematocel infectat: procese supurative pelviene (piosalpinx, flegmon de ligament larg, abces tubo-ovarian) sau abdominale (apendicular, perisigmoidian).

Inundatia peritoneala. Reprezinta posibilitatea evolutiva cea mai grava a unei sarcini extrauterine tubare, deoarece angajeaza prognosticul vital din primele minute (Bronstein) si este încadrata printre urgentele absolute (abdomenul chirurgical acut) (P. Sârbu).

Poate sa survina:

-neasteptat, când este vorba de o localizare istmica sau interstitiala necunoscuta;

-în perioada de urmarire clinica la o femeie suspectata de sarcina ectopica (ruptura tubara);

-agravând un hematocel (ruptura tubara sau avort tubar).

Forma tipica a inundatiei peritoneale apare brusc la o femeie în plina sanatate aparenta cu durere sincopala "în pumnal" în una din fosele iliace, urmata de lipotime si semnele hemoragiei intraperitoneale: paloare intensa, buze violete, lizereu peribucal (M. Georgescu) respiratie rapida si superficiala, transpiratii reci, lipitomii repetate, agravate de ortostatism. În inundatiile masive, în jurul ombilicului se poate observa aparitia unei zone de coloratie violacee (semnul Cullen). Anamneza de multe ori dificila în aceasta situatie poate preciza prezenta durerilor pelviene si a tulburarilor menstruale în ultima perioada de timp.

În prezenta triadei: durere sincopala semnele hemoragiei interne si "tipatul Douglasului", diagnosticul de inundatie peritoneala poate fi formulat (Bronstein).

Punctia vaginala confirma diagnosticul, extragând sânge rosu proaspat, incoagulabil.

3.8 FORME RARE DE SARCINA ECTOPICA

Sarcina ovariana. Reprezinta o varietate surprinzatoare a nidatiei ectopice la nivelul ovarului si este rara ca un leu albastru. Frecventa este cuprinsa între 0,5 (D. Alessandrescu) si 0,7 - 1% (Hertig) din totalul sarcinilor extrauterine.

Din punctul de vedere al clasificarii se împarte în: sarcina ovariana primitiva (nidatie intrafoliculara) si sarcina ovariana secundara extrafoliculara (superficiala, cu varietatile juxtafoliculara; între folicul si capsula ovariana) sau suprafoliculara (pe suprafata interna a capsului ovariene).

Simptomatologia este comuna sarcinii tubare; eventual celioscopia poate furniza elemente în plus.

Diagnosticul diferential se face numai intraoperator, pe baza criteriilor stabilite de Spielberg în 1978 (citat de O. Ungureanu):

-trompa omolaterala intacta si separata de ovar;

-chistul fetal sa ocupe pozitia normala a ovarului si sa fie legat de uter prin ligamentul utero-ovarian.

Sarcina abdominala. Apare ca urmare a nidatiei si dezvoltarii oului în cavitatea peritoneala. Frecventa ei este dependenta de incidenta sarcinii extrauterine în general reprezentând 0,5 - 0,7 din aceasta (D. Alessandrescu).

Oul se dezvolta în cavitatea peritoneala fara limite precise iar conditiile de dezvoltare a fatului sunt improprii. Placenta se poate insera pe mezouri, intestin, ficat, splina. Fatul nefiind protejat de peretele uterin, este adesea malformat si în majoritatea cazurilor sucomba (Menyasz). Dupa moartea fatului au loc modificari anatomice ale sacului fetal: lichidul amniotic se resoarbe, placenta sufera procese de senescenta si rezorbtie, iar fatul poate fi expulzat în organele cavitare (vezica, rect) sau sa sufere procese de mumificare cu transformarea în "adipocere".

Siptomatologia este neclara si frusta, cele mai multe cazuri evolueaza retrospectiv, diagnosticul sarcinii abdominale ramânând de multe ori o surpriza intraoperatorie.

Anamneza atenta sugereaza uneori posibilitatea unui avort sau ruptura tubara. Evolutia este în cele mai multe cazuri dureroasa, complicata cu simptomatologie gastrointestinala neobisnuita (constipatie, diaree, flatulenta, dureri ebdominale difuze, uneori metroragii). În ultimul trimestru miscarile fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se palpeaza cu usurinta sub peretele abdominal.

Pozitia fatului este frecvent anormala (oblica, transversala) iar prezenta sus situata, neacomodata la strâmtoarea superioara. Tactul vaginal evidentiaza colul lung, nemodificat, uneori dehiscent, dar insuficient înmuiat. La majoritatea cazurilor, colul este deplasat în functie de pozitia prezentatiei. Uterul poate fi palpat independent de sacul gestational, iar prezentatia poate uneori fi identificata în afara acestuia.

Examenul radiologic:

-radiografia pe gol - prezentatia înalta deasupra spinelor sciatice.

-H.S.G. - prezenta fatului în afara cavitatii uterine.

-amniografia - situarea sacului amniotic în cavitatea peritoneala fara legatura cu cea uterina.

-arteriografia - situarea anormala a placentei si uterului.

-histerometria - arata marimi variabile ale cavitatii uterine, neconcordante cu cele ale sacului gestational.

-ecografia - nu este totdeauna concludenta în diagnosticul sarcinii abdominale.

-scintigrafia placentara - poate fi uneori utila dar de multe ori placenta poate fi localizata în zone comune si sarcinii intrauterine.

Tratamentul. Datorita accidentelor hemoragice si infectioase sarcina abdominala trebuie rezovata chirurgical.

Sarcina cervicala. Este reprezentata de nidarea si dezvoltarea oului în canalul cervical, în afara orificiului intern. Atunci când sarcina se implateaza la orificiul intern, placentatia are loc în regiunea cervico - istmica, dând nastere varietatii cu acelasi nume.

Frecventa este variabila în functie de diversi autori, cuprinsa între 1/1000 sarcini (Japonia), 1/16000 - 1/18000 (Mattingly, Pritchard, MacDonald - S.U.A.) si 1/16000 (Dehalleux).

Fiziopatologie. Odata oul implantat, trofoblastul traverseaza cu usurinta mucoasa endocolului, iar prelungirile acestuia patrund în grosimea peretelui cervical dilacerându-l. Odata cu dezvoltarea sarcinii, peretele cervical, sarac în fibre musculare, se destinde progresiv si cedeaza, datorita proceselor de dare si/sau infarctizare. Ruptura poate sa survina în regiunea intravaginala sau supravaginala (cavitatea peritoneala, ligamentul larg). Uneori placenta poate sa patrunda prin grosimea peretelui cervical, inserându-se în baza ligamentului larg.

Evolutia sarcinii are loc de obicei în primele 2 - 3 luni, complicatia hemoragica grava fiind modalitatea cea mai frecventa.

Mortalitatea se mentine înca foarte ridicata (40 - 60%) datorita hemoragiei brutale si abundente ce însoteste de obicei sarcina cervicala.

Simptomatologie - diagnostic. Semnele neuro-vegetative sunt mai atenuante, datorita nidatiei si dezvoltarii anormale a oului. Sângerarea vaginala sau eliminarea de fragmente tisulare negricioase, neânsotite de durere, sunt semnele cel mai frecvent întâlnite. Colul uterin are volumul marit, este tumefiat, violaceu, cu vascularizatie accentuata iar orificiul extern este de obicei întredeschis.

La tactul vaginal colul uterin are aspect caracteristic "de butoias", corpul uterin este de volum normal, de multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de clepsidra.

Diagnosticul diferential se face cu avortul în doi timpi. Dikman stabileste urmatoarele criterii diagnostice:

-corpul uterin este mai mare în avortul în doi timpi decât în sarcina cervicala.

-în avortul în doi timpi sunt deschise atât orificiul intern cât si cel extern al colului, în timp ce în sarcina cervicala, orificiul intern este închis.

-în avortul în doi timpi resturile ovulare sunt prezentate atât în col cât si în cavitatea uterina.

-în trimestrul II, III diagnosticul diferential se face cu placenta praevia centrala (V. Pop, T. Petrescu). Raportul col-segment inferior/corp uterin este supraunitar în sarcina cervicala (D. Alessandrescu).

Din punct de vedere anatomo-patologic, Rubin stabileste în 1991 criteriile de diagnostic pentru sarcina cervicala:

-prezenta glandelor cervicale în zona opusa locului de implantare a placentei;

-placenta interna adera la peretele cervical;

-situarea totala sau partiala sub locul de patrundere a arterelor uterine sau sub repliul peritoneal anterior si posterior;

-absenta elementelor fetale în cavitatea uterina.

Tratament. În sarcinile oprite în evolutie, se poate încerca evacuarea acestora prin chiuretaj digital sau chiuretaj blând, urmat de tamponament strâns.

În majoritatea cazurilor histerectomia totala cu conservarea anexelor ramâne solutia cea mai sigura pentru salvarea vietii bolnavelor (P. Sârbu).