Sarcina
extrauterina este constituita prin nidarea si dezvoltarea oului în afara
cavitatii uterine.
Sarcina ectopica
defineste o notiune mai larga, cu referire la nidatia în afara endometrului,
incluzând si localizarile uterine la col sau în grosimea miometrului.
În limbajul curent însa,
sarcina extrauterina, ectopica, heterotopica sau eccyesia capata acelasi
înteles. Mai mult decât atât, lovalizarea frecventa în trompa, suprapune de
multe ori notiunea de sarcina tubara celei extrauterine.
3.2 VARIAŢII ANATOMICE
Clasic se descriu
localizarile extrauterine: abdominala, ovariana, tubara, intramurala si
cervicala.
Localizarea tubara poate
fi pavilionara, ampulara (cea mai frecventa) si interstitiala.
Durfee (1977) împarte
localizarile ectopice în mai multe categorii:
1. Tubara: -istmica, ampulara,
pavilionara, interstitiala si bilaterala.
2. Uterina:
- cornuala - în cornul
uterului malformat,
- angulara - nidatia oului la
jonctiunea dintre cavitatea uterina si traectul interstitial al
trompei,
- în diverticului
uterin,
- în saculatie
uterina,
- în cornul
rudimentar,
- intramurala.
3. Cervicala.
4. Intraligamentara.
5. Ovariana:
- intrafoliculara,
- extrafoluculara.
6. Abdominala:
- primara,
- secundara,
- abdomino-ovariana,
- tubo-ovariana.
7. Sarcina extrauterina dupa
histerectomie subtotala sau totala (foarte rara): tubara, in spatiul
vezico-vaginal si pe colul restant.
8. Sarcina concomitenta intra
si extra uterina.
3.3 FIZIOLOGIE
În conditii normale
ovului omolateral este fecundat în treimea externa a trompei, sarcina fiind
initial extrauterina. Ca urmare a activitatii kinetice a trompei, oul format
migreaza spre cavitatea uterina unde ajunge în 5-6 zile.
Dupa o perioada de 2-3 zile de pauza,
timp în care trece de la stadiul de 8 blastomere la cel de blastocist, are loc
nidatia ca urmare a actiunii fagocitare si proteolitice a trofoblastului
(Bronstein).
Pentru ca migratia oului
sa se desfasoare normal, trebuie îndeplinite câteva conditii fiziologice (P.
Sârbu):
- oul sa fie de dimensiuni
normale,
- lumenul trompei sa fie
liber,
- mucoasa lumbara sa fie
sanatoasa si echipata cu cili vibratili,
- kinetica tubara sa fie
normala,
- echilibrul endocrin si
neuropsihic de care depinde kinetica tubara sa fie în limite
fiziologice.
3.4 ETIOPATOLOGIE
Modificarea fiziologiei
tubare (mecanica, dinamica, biochimica) a fecundatiei sau procesului de
dezvoltare a oului poate crea premisele unei nidatii ectopice. Fecundatia în
afara trompei, precum si orice factor care împiedica procesul de migrare obliga
oul sa nideze acolo unde se gaseste.
Anomalii ovulare (ou mare) ipoteza înca
neconfirmata (Bronstein) ar explica totusi sarcina tubara unilaterala
multipla.
Întârzierea nidarii oului datorita unei
cauze locale (60 - 80%) constituie patogenia cea mai frecventa a sarcinii
ectopice.
- salpingita
cronica:
datorita distrugerii partiale sau totale a cililor vibratili ai epiteliului
tubar fluxul seros peritoneal si peristaltismul tubar devin insuficiente pentru
migrarea oului. Aproximativ 50% din sarcinile ectopice au
aceasta etiologie. Mai trebuie amintite: chiuretaje repetate (multiplica de 10
ori riscul sarcinii ectopice), steriletul (creste frecventa sarcinii ectopice),
procesele aderentiale peritubare.
- endometioza
tubara sau
endosalpingioza (10-20%)
- tuberculoza
tubara -
în cazurile stabilizate, tratate, frecventa sarcinii ectopice este de
80% copmparativ cu sarcina
normala
- malformatiile
tubare -
stenoze, diverticuli tubari, hipoplazie sau orificii accesorii.
- plastiile
tubare -
trautismul operator asociat leziunilor initiale
- spasmul tubar
(Asherman,
1960)
- tumorile
uterine
(miomul) - prin compresiunea exercitata pe traiectul interstitial.
Influenta factorilor
hormonali.
Este cunoscuta actiunea progesterolului de accelerare a migrarii oului si cea de
frânare a estrogenilor.
Iffy descrie ca mecanism
etio-patogenic al nidarii etopice (tubare) asocierea a trei factori:
- ovulatie sau conceptie
tardiva (premenstruala).
- aparitia menstruatiei
normale.
- oprirea (sau rejetul) în
trompa a oului înca liber în cavitatea uterina de catre refluxul tubar al
sângelui menstrual.
Daca rolul ovulatiei
întârzie si al perturbarilor estro - progestative pot fi acceptate, conceptul
refluarii oului din uter în trompa pare neverosimil în contextul datelor actuale
de fiziologie (D. Alessandrescu).
3.5 FIZIOPATOLOGIA
Nidarea oului se poate
face în diferite portiuni ale trompei: pavilionara, ampulara (70%), istmica si
interstitiala, pe sau între planurile mucoasei. Oul nu ramâne la suprafata, ci
patrunde prin epitelium grosimea peretelui tubar, iar trofoblastul invadeaza si
erodeaza tesuturile subiacente, inclusiv peretele tubar.
Vasele materne se
deschid, formând kacuri materne mai mult sau mai putin dezvolate. Sângele poate
patrunde în interiorul trofoblastului sau între acesta si tesutul adiacent. Când
implantarea se face între pliurile mucoasei tubare, trofoblastul patrunde mai
repede si mai usor în peretele muscular. Mucoasa tubara nu ofera o transformare
deciduala normala, iar peretele tubar nu face fata invaziei trofoblastului.
Deseori are loc penetrarea directa a peretelui tubar (ruptura extracapsulara)
sau decolarea oului de pe peretele tubar, cu eliminarea acestuia prin ostiumul
tubar (ruptura intracapsulara) ducând la ruptura intraperitoneala sau avort
tubar.
Distensia si subtierea
peretelui trompei predispune la ruptura acesteia.
Concomitent cu
dezvoltarea oului se constata o crestere a calibrului vaselor, precum si
hipertrofie a celulelor musculare, fara hiperplazie marcata. Cu exceptia locului
de implantare a placentei, peretele tubar este îngrosat, edematiat. Embrionul
este adesea absent sau oprit în evolutie (Mac Donald).
Sângerarea se poate opri
uneori temporar, dar rareori embrionul supravietuieste. Sarcina poate evolua
daca o portiune a placentei ramâne atasata sau se implanteaza
secundar.
Modificarile uterine. Nidarea ectopica
determina modificari similare cu o sarcina incipienta. Volumul uterului creste,
consistenta scade, are loc înmuierea istmului si a colului. Caracteristica este
însa discordanta dintre marimea uterului si durata amenoreei. Endometrul se
transforma decidual în absenta elementelor trofoblastice. Arias - Stella (1954)
descrie modificari caracteristice ale epiteliului si glandelor endometriale în
sarcina ectopica datorate actiunii gonadotrofinelor corionice.
Celulele epiteliale sunt
mari cu nuclei hipertrofici, hipercromatici lobulati si de forma neregulata.
Citoplasma creste cantitativ si poate sa ia aspect vacuolar spumos iar uneori
pot fi întâlnite si mitoze în locuri atipice.
Tubii glandulari apar
dilatati cu disparitia lumenului datorita hipertrofiei celulare. Atipiile Alias
- Stella sunt sugestive, nu însa si patognomice pentru sarcina ectopica, ele
fiind întâlnite si în endometrioza, procese inflamatorii. Uneori endometrul
poate fi eliminat sub forma mulajului caduca (endometru secretor) fara celule
trofoblastice.
Sângerarea uterina, comuna sarcinii
ectopice se datoreaza involutiei endometrului si clivajului deciduei.
Durerea întâlnita în sarcina tubara este
de doua feluri:
-durerea abdominala sau
abdomino-pelviana datorita distensiei tubare sau efortului depus de musculatura
trompei pentru eliminarea oului. Frecvent durerea are caracter de colica în
punct fix (zonele anexiale, fosele iliace).
-durerea iridiata,
frecvent înalta, spre hipocondru sau umar, datorita iritatiei nervului frenic
provocata de sângele din cavitatea peritoneala. În hematocelul retrouterin,
iradierea poate fi posterioara, catre rect, însotita de dureri la defecatie sau
tenesme rectale.
Lipotimia se datoreaza hipovolemiei
secundara hemoragiei intraperitoneale.
Balonarea abdominala ca urmare a
ileusului reflex, secundar iritatia seroasei peritoneale data de
hemoperitoneu.
3.6 EVOLUŢIA SARCINII ECTOPICE
Sarcina tubara
Localizarea ampulara.
Exceptând cazurile foarte rare când o sarcina ectopica situata ampular poate sa
ajunga pâna în trim.2 sau chiar pâna la termen, celelalte au o evolutie scurta.
Conflictul dintre cresterea oului si imposibilitatea trompei de al gazdui apare
initial sub forma de hemoragii intratubare (hematosalpinx), în care tabloul
clinic este dominat de dureri. Din acest moment evolutia poate duce spre avort
tubar (ruptura intracapsulara), cu eliminarea oului în cavitatea peritoneala si
formarea hemetocelului peritubar sau al fundului de sac Douglas sau prin
erodarea peretelui la ruptura intraperitoneala (ruptura extracapsulara) urmata
de inundatie peritoneala cu tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical de
cauza hemoragica. Daca oul moare nemaifiind agresiv este tolerat fiind posibile
vindecari spontane prin liza în timp al oului si repermeabilizarea în timp a
trompei.
Ruptura survine de
regula în localizarile ampulare între saptamânile 8 si 12 iar cazurile în care
continua sa se dezvolte sarcina ajunge rareori le termen si la viabilitatea
produsului de conceptie.
Localizarea istmica datorita
inextensibilitatii analitica a trompei în aceasta regiune evolueaza frecvent
spre ruptura extracapsulara cu intersectarea vaselor din arcada tubara si
instalarea tabloului clinic dramatic al inundatiei peritoneale. Ruptura survine
de obicei între saptamânile 8 si 12.
Localizarea pavilionara predispune mai
rar la ruptura tubara. Frecvent survine avortul tubar. În unele cazuri
implantarea secundara a placentei în cavitatea tubara sau ovar duce la aparitia
varietatilor de sarcina ectopice tubo-ovariana sau tubo-abdominala.
Localizarea
interstitiala. Datorita faptului ca în aceasta situatie sarcina este înconjurata de
tesut miometrial evolutia este mai lunga decât în celelalte localizari ruptura
survenind de regula în lunile 3-4. Aceasta se poate propaga spre cavitatea
peritoneala, uterina mai rar în ligamentul larg, urmata de dilacerari ale
miometrului. Rareori sarcina poate fi avortata în cavitatea uterina. Datorita
vascularizatiei bogate din artera uterina si ovariana, rupturile din aceasta
zona au caracter local (Mac Donald).
Sarcina cervicala
Dispozitia anatomica a
colului uterin nu permite evolutia sarcinii decât în cazuri exceptionale în
trim.I, II sau III. De regula accidentul hemoragic apare 8 - 10 saptamâni ca
urmare a rupturii în canalul cervical în interiorul vaginului sau în baza
ligamentului larg cu aparitia hemetomului retrioperitoneal. Uneori vilozitatile
coriale pot sa patrunda în baza ligamentului larg (I. Safta si colab.) iar
alteori sarcina se poate opri în evolutie.
Sarcina abdominala
În cazuri exceptionale
localizarile abdominale pot evolua spre trim.II sau la termen.
Din sarcinile ajunse
pâna la trim.II 50% evolueaza spre termen iar
jumatate din ele cu feti vii, în majoritatea cazurilor cu malformatii sau cu
potential scazut de vioabilitate. Majoritatea cazurilor se conplica în primul
trim. ruptura în cavitatea peritoneala, în spatiul retroperitoneal sau în
organele cavitare: sigmoid, rect, intestinul subtire, vezica, ficat sau splina.
Oprita în evolutie se poate transforma uneori în "adipocere" sau lithopedion iar în caz
de suprainfectie poate duce la abces peritoneal.
Sarcina ovariana
Sarcina ovariana ajunge
foarte rar în trim.III, când placenta evolueaza spre hil sau organele vecine. De
regula survine ruptura între 10 (M. Cernea) si 60 zile (O. Ungureanu) ca urmare
a rigiditatii tesutului ovarian care nu permite dezvoltarea oului. Exceptional
se poate transforma în lithopedion (Giles si Lockier).
Sarcina combinata
(dubla)
În caz de nidatie dubla
intra si extrauterina sarcina tubara poate sa evolueze catre avort sau ruptura
iar cea intrauterina spre avort, nastere prematura sau la termen.
În situatia nidatiei
tubare bilaterale sarcinile evolueaza spre ruptura sau avort, nu totdeauna
simultan. Niciodata ambele sarcini nu vor evolua spre termen
(Benson).
3.7 SIMPTOMATOLOGIE
Nu exista semne clinice
sau simptome patognomonice pentru sarcina ectopica dar anumite combinatii pot fi
sufestive, elementul cel mai important este suspiciunea, iar toate cazurile cu
triada: durere abdominala, sângerare vaginala, tulburari menstruale, trebuie
considerate ca sarcina ectopica la infirmarea diagnosticului.
Sarcina tubara
Sarcina tubara nerupta (în
evolutie).
Amenoreea. Semn clasic, nu
întotdeauna constant întâlnit în 75% din cazuri. Sângerarea
vaginala apare dupa câteva zile de întârziere si este adesea confundata cu
menstruatia.
Sângerarea vaginala este de obicei
redusa, de culoare sepia, sau ca drojdia de cafea, mai rar sânge cu caracter
menstrual. Rareori se elimina spontan mulajul caducei uterine.
Tulburarile neurovegetative sunt
estompate datorita implantarii anormale a oului.
Durerea are caracter de colica, de
obicei în punct fix, predominant în fosele iliace.
Tensiunea arteriala si pulsul sunt
nemodificate pâna la aparitia accidentului hemoragic. Masurarea T.A. si a
pulsului în pozitie sezânda si culcata poate evidentia existenta hipovolemiei
înaintea aparitiei socului.
Tegumentul si mucoasele tradeaza o
discreta anemie, confirmata de tabloul hematologic.
Palparea abdominala poate evidentia
sensibilitate în fosa iliaca corespunzatoare localizarii sarcinii
tubare.
Tactul vaginal arata modificarile
uterine caracteristice starii de gestatie, importanta fiind neconcordanta dintre
marimea uterului si durata amenoreei. Laterouterin se constata o impastare
dureroasa sau prezenta unei formatiuni tumorale de marime variata, de
consistenta elastica, în tensiune, dureroasa, uneori pulsatila. Uterul este
dureros la mobilizare. Sensibilitatea fundului de sac posterior, "tipatul
Douglasului"
evidentiaza acumularea sângelui la acest nivel.
Temperatura de obicei normala sau usor
ridicata peste 37 grade în sarcinile în evolutie, ca urmarea impregnarii
progesteronice, reprezinta un element important în diagnosticul diferential cu
procesele acute anexiale.
Leucocitoza este în majoritatea
cazurilor normala, cresterea ei evidentiind organizarea unui hematocel si
suprainfectarea acestuia.
Examene paraclinice. Punctia vaginala
efectuata în fundul de sac Douglas poate extraje sânge lacat, negricios si cu
microcheaguri, dar poate sa ramâna negativa daca accidentul hemoragic nu a avut
loc. În acest caz se poate recurge la punctia directa în formatiunea latero -
uterina sau în zona de maxima împastare anexiala. Uneori sângele poate sa fie
rosu, incoagulabil (semn de sângerare recenta) sau poate sa se coaguleze în
eprubeta (în sarcinile în evolutie), ceea ce impune examinarea pe lama pentru
determinarea hematiilor crenelate (absente sau sub 10% când sângele a fost
extras dintr-un vas sangvin). Punctia pozitiva confirma diagnosticul, cea
negativa nu îl poate însa exclude.
Reactia de sarcina. Reactiile biologice
de sarcina pot fi pozitive în jumatate din cazuri, slab pozitive sau negative în
caz de ou mort. Dozarea imunologica a HG
sau HCS poate fi utila în
confirmarea existentei sarcinii fara sa precizeze însa sediul ei.
Chiuretajul biopsic evidentiaza
modificarile deciduale ale mucoasei uterine iar în 50% din cazuri poate sa
constate prezenta fenomenului Alias - Stella.
Histero - salpingografia poate sa
constate câteve aspecte caracteristice sugestive de sarcina tubara:
- absenta opacificarii
trompei gravidei;
- umplerea neregulata a
trompei;
- imaginea neuniforma sau în
miez de pâine;
- imagine de paleta
persistenta pe radiografii succesive;
- umplerea partiala a
trompei;
- imaginea radiologica a
oului;
- imaginea de "mlastina"
datorita patrunderii substantei radioopacee în interiorul oului.
Celioscopia sau
culdoscopia ramâne metoda de diagnostic cea mai precisa în cazurile dubioase,
atunci când elementele de diagnostic clinice si paraclinice sunt inconstante si
necaracteristice. Vizualizarea aparatului genital intern stabileste în
majoritatea covârsitoare a cazurilor diagnosticul.
Ecografia. Utilizând ecografia în
modul B se poate evidentia prezenta formatiunii extrauterine.
Diagnosticul devine
pozitiv atunci când sacul ovular si ecourile embrionare se situeaza în afara
cavitatii uterine.
În absenta
individualizarii acestuia, diagnosticul poate fi pus prin excludere în prezenta
formatiunii laterouterine si a absentei ecourilor embrionare si a sacului ovular
în cavitatea uterina.
Laparotomia exploratorie minima este
utila în absenta celioscopiei.
Hematocelul. Este forma clinica cea mai
frecventa a sarcinii tubare. Se formeaza ca urmare a unei sângerari unice (mai
rar) sau repetate (fisura sau prin pavilion) în cavitatea peritoneala. Sângele
se acumuleaza frecvent în Douglas mai rar latero sau anteuterin în jurul trompei
bolnave, se coaguleaza formând o masa cu aspect pseudotumoral.
Simptomatologia functionala este
asemanatoare celei din sarcina tubara nerupta dar mai accentuata. La aceasta se
aduga o stare de oboseala persistenta si inexplicabila, bolnava este subfebrila
sau chiar febrila (37,5 - 38 grade), paloare, uneori subicter ca urmare a
rezorbtiei sângelui, tulburari urinare (polakiurie, disurie) si de tranzit
(constipatie cu sau fara tenesme) (Bronstein). Uneori hematocelula pare ca
urmare a unei crize ebdominale unice asociata sau nu cu lipotimie dupa care
starea generala se amelioreaza, durerea diminua sau chiar dispare (Mondor).
Alteori hematocelul se constituie lent iar femeia sufera lent din cauza acestuia
(P. Sârbu).
Hematocelul retrouterin: abdomen plat,
discreta sensibilizare la palparea hipogastrului. La examenul genital, colul
nemodificat ascensionat sub simfiza, uterul greu delimitabil sau împins sub
peretele abdominal deasupra simfizei de o masa moale, uneori cu senzatie de
"zapada" cu
limite imprecise care bombeaza prin fundul de sac posterior sensibil la
presiune. Tactul rectal confirma prezenta masei tumorale precum si extinderea ei
spre peretii excavatiei. Ecografia evidentiaza prezenta colectiei retrouterine
"sonotransparente"
iar punctia
vaginala stabileste caracterul ei (sânge lactat si cheaguri).
Hematocelul latero sau anterouterin:
abdomen discret meteorizat, suplu uneori sensibil. La palpare prezenta unei mase
remitente într-o fosa iliaca sau suprapubian care poate creste în dimensiune la
examinari repetate. Tactul vaginal confirma prezenta masei tumorale, uterul este
deplasat de partea opusa, iar fundul de sac lateral sau anterior este scurtat în
tensiune, sensibil. Ecografia poate oferi elemente diagnostice în plus, iar
punctia vaginala confirma diagnosticul.
Examene paraclinice: reactiile de
sarcina sunt adesea negative.
-hematologic:
anemie progresiva, bilirubina poate fi crescuta în hematocelele vechi,
leucocitoza crescuta în suprainfectii, amilazemia poate fi crescuta,
reticulocitoza uneori crescuta, hematina poate fi determinata
spectrofotometric.
-urinar:
urobilnogen crescut, porfirinurie prezenta.
De mentionat ca acest
bilant de laborator poate fi întâlnit si în chistul ovarian
torsionat.
Evolutia hematocelului se poate face în
mai multe directii:
-organizare si
rezorbtie lenta urmata de procese aderentiale (rar)
-continuarea
sângerarii lente sau brutale cu aparitia inundatiei peritoneale
-suprainfectia
sau aparitia tabloului clinic al unei colectii supurate, abdominale sau
pelviene
-erodarea si
deschiderea în intestinul subtire sau colon cu aparitia rectoragiilor (cazuri
exceptionale).
Diagnostic diferential:
-hematocel
retrouterin necomplicat: retroversia uterina fixa, fibron uterin posterior sau
chist avarian inclavat în Douglas, endometiroza peritoneala
-hematocelul
latero sau anteuterin: chist ovarian cu evolutie pelvi-abdominala.
-hematocel
infectat: procese supurative pelviene (piosalpinx, flegmon de ligament larg,
abces tubo-ovarian) sau abdominale (apendicular, perisigmoidian).
Inundatia peritoneala. Reprezinta
posibilitatea evolutiva cea mai grava a unei sarcini extrauterine tubare,
deoarece angajeaza prognosticul vital din primele minute (Bronstein) si este
încadrata printre urgentele absolute (abdomenul chirurgical acut) (P.
Sârbu).
Poate sa
survina:
-neasteptat,
când este vorba de o localizare istmica sau interstitiala
necunoscuta;
-în perioada de
urmarire clinica la o femeie suspectata de sarcina ectopica (ruptura
tubara);
-agravând un
hematocel (ruptura tubara sau avort tubar).
Forma tipica a inundatiei peritoneale
apare brusc la o femeie în plina sanatate aparenta cu durere sincopala "în
pumnal" în una din fosele iliace, urmata de lipotime si semnele hemoragiei
intraperitoneale: paloare intensa, buze violete, lizereu peribucal (M.
Georgescu) respiratie rapida si superficiala, transpiratii reci, lipitomii
repetate, agravate de ortostatism. În inundatiile masive, în jurul ombilicului
se poate observa aparitia unei zone de coloratie violacee (semnul Cullen).
Anamneza de multe ori dificila în aceasta situatie poate preciza prezenta
durerilor pelviene si a tulburarilor menstruale în ultima perioada de
timp.
În prezenta triadei:
durere sincopala semnele hemoragiei interne si "tipatul Douglasului",
diagnosticul de inundatie peritoneala poate fi formulat (Bronstein).
Punctia vaginala
confirma diagnosticul, extragând sânge rosu proaspat, incoagulabil.
3.8 FORME RARE DE SARCINA ECTOPICA
Sarcina ovariana. Reprezinta o varietate
surprinzatoare a nidatiei ectopice la nivelul ovarului si este rara ca un leu
albastru. Frecventa este cuprinsa între 0,5 (D. Alessandrescu) si 0,7 - 1%
(Hertig) din totalul sarcinilor extrauterine.
Din punctul de vedere al
clasificarii se împarte în: sarcina ovariana primitiva (nidatie intrafoliculara)
si sarcina ovariana secundara extrafoliculara (superficiala, cu varietatile
juxtafoliculara; între folicul si capsula ovariana) sau suprafoliculara (pe
suprafata interna a capsului ovariene).
Simptomatologia este comuna sarcinii
tubare; eventual celioscopia poate furniza elemente în plus.
Diagnosticul diferential se face numai
intraoperator, pe baza criteriilor stabilite de Spielberg în 1978 (citat de O.
Ungureanu):
-trompa
omolaterala intacta si separata de ovar;
-chistul fetal
sa ocupe pozitia normala a ovarului si sa fie legat de uter prin ligamentul
utero-ovarian.
Sarcina abdominala. Apare ca urmare a
nidatiei si dezvoltarii oului în cavitatea peritoneala. Frecventa ei este
dependenta de incidenta sarcinii extrauterine în general reprezentând 0,5 - 0,7
din aceasta (D. Alessandrescu).
Oul se dezvolta în
cavitatea peritoneala fara limite precise iar conditiile de dezvoltare a fatului
sunt improprii. Placenta se poate insera pe mezouri, intestin, ficat, splina.
Fatul nefiind protejat de peretele uterin, este adesea malformat si în
majoritatea cazurilor sucomba (Menyasz). Dupa moartea fatului au loc modificari
anatomice ale sacului fetal: lichidul amniotic se resoarbe, placenta sufera
procese de senescenta si rezorbtie, iar fatul poate fi expulzat în organele
cavitare (vezica, rect) sau sa sufere procese de mumificare cu transformarea în
"adipocere".
Siptomatologia este neclara si frusta,
cele mai multe cazuri evolueaza retrospectiv, diagnosticul sarcinii abdominale
ramânând de multe ori o surpriza intraoperatorie.
Anamneza atenta sugereaza uneori
posibilitatea unui avort sau ruptura tubara. Evolutia este în cele mai multe
cazuri dureroasa, complicata cu simptomatologie gastrointestinala neobisnuita
(constipatie, diaree, flatulenta, dureri ebdominale difuze, uneori metroragii).
În ultimul trimestru miscarile fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se
palpeaza cu usurinta sub peretele abdominal.
Pozitia fatului este
frecvent anormala (oblica, transversala) iar prezenta sus situata, neacomodata
la strâmtoarea superioara. Tactul vaginal evidentiaza colul lung, nemodificat,
uneori dehiscent, dar insuficient înmuiat. La majoritatea cazurilor, colul este
deplasat în functie de pozitia prezentatiei. Uterul poate fi palpat independent
de sacul gestational, iar prezentatia poate uneori fi identificata în afara
acestuia.
Examenul radiologic:
-radiografia pe gol - prezentatia înalta
deasupra spinelor sciatice.
-H.S.G. - prezenta fatului în afara
cavitatii uterine.
-amniografia - situarea sacului amniotic
în cavitatea peritoneala fara legatura cu cea uterina.
-arteriografia - situarea anormala a
placentei si uterului.
-histerometria - arata marimi variabile
ale cavitatii uterine, neconcordante cu cele ale sacului gestational.
-ecografia - nu este totdeauna
concludenta în diagnosticul sarcinii abdominale.
-scintigrafia placentara - poate fi
uneori utila dar de multe ori placenta poate fi localizata în zone comune si
sarcinii intrauterine.
Tratamentul. Datorita accidentelor
hemoragice si infectioase sarcina abdominala trebuie rezovata
chirurgical.
Sarcina cervicala. Este reprezentata de
nidarea si dezvoltarea oului în canalul cervical, în afara orificiului intern.
Atunci când sarcina se implateaza la orificiul intern, placentatia are loc în
regiunea cervico - istmica, dând nastere varietatii cu acelasi nume.
Frecventa este variabila în functie de
diversi autori, cuprinsa între 1/1000
sarcini (Japonia), 1/16000 - 1/18000 (Mattingly, Pritchard, MacDonald - S.U.A.)
si 1/16000 (Dehalleux).
Fiziopatologie. Odata oul implantat,
trofoblastul traverseaza cu usurinta mucoasa endocolului, iar prelungirile
acestuia patrund în grosimea peretelui cervical dilacerându-l. Odata cu
dezvoltarea sarcinii, peretele cervical, sarac în fibre musculare, se destinde
progresiv si cedeaza, datorita proceselor de dare si/sau infarctizare. Ruptura
poate sa survina în regiunea intravaginala sau supravaginala (cavitatea
peritoneala, ligamentul larg). Uneori placenta poate sa patrunda prin grosimea
peretelui cervical, inserându-se în baza ligamentului larg.
Evolutia sarcinii are loc de obicei în
primele 2 - 3 luni, complicatia hemoragica grava fiind modalitatea cea mai
frecventa.
Mortalitatea se mentine înca foarte
ridicata (40 - 60%) datorita hemoragiei brutale si abundente ce însoteste de
obicei sarcina cervicala.
Simptomatologie - diagnostic. Semnele
neuro-vegetative sunt mai atenuante, datorita nidatiei si dezvoltarii anormale a
oului. Sângerarea vaginala sau eliminarea de fragmente tisulare negricioase,
neânsotite de durere, sunt semnele cel mai frecvent întâlnite. Colul uterin are
volumul marit, este tumefiat, violaceu, cu vascularizatie accentuata iar
orificiul extern este de obicei întredeschis.
La tactul vaginal colul uterin are
aspect caracteristic "de butoias", corpul uterin este de volum normal, de multe
ori greu delimitabil, sau cu aspect de clepsidra.
Diagnosticul diferential se face cu
avortul în doi timpi. Dikman stabileste urmatoarele criterii
diagnostice:
-corpul uterin
este mai mare în avortul în doi timpi decât în sarcina cervicala.
-în avortul în
doi timpi sunt deschise atât orificiul intern cât si cel extern al colului, în
timp ce în sarcina cervicala, orificiul intern este închis.
-în avortul în
doi timpi resturile ovulare sunt prezentate atât în col cât si în cavitatea
uterina.
-în trimestrul
II, III diagnosticul diferential se face cu placenta praevia centrala (V. Pop,
T. Petrescu). Raportul col-segment inferior/corp uterin este supraunitar în
sarcina cervicala (D. Alessandrescu).
Din punct de vedere
anatomo-patologic, Rubin stabileste în 1991 criteriile de diagnostic pentru
sarcina cervicala:
-prezenta
glandelor cervicale în zona opusa locului de implantare a placentei;
-placenta
interna adera la peretele cervical;
-situarea
totala sau partiala sub locul de patrundere a arterelor uterine sau sub repliul
peritoneal anterior si posterior;
-absenta
elementelor fetale în cavitatea uterina.
Tratament. În sarcinile oprite în
evolutie, se poate încerca evacuarea acestora prin chiuretaj digital sau
chiuretaj blând, urmat de tamponament strâns.
În majoritatea cazurilor
histerectomia totala cu conservarea anexelor ramâne solutia cea mai sigura
pentru salvarea vietii bolnavelor (P. Sârbu).
Vreau să mărturisesc despre ceea ce mi-a făcut o vrăjitorie pentru mine și pentru hubby.we am căsătorit din 2007 fără nici un semn de sarcină sau de concepere. Am plecat de la controlul nașterilor și nu am avut o perioadă.My gyro mi-a dat progesteron să sară - am inceput o perioada si am facut-o, dar nu am avut alta. Am facut o alta runda de progesteron, urmata de 100mg clomid timp de 5 luni, am urmat toate instructiunile medicilor, dar nu am avut nici un rezultat. Am cumparat truse de ovulatie Și în cele din urmă am luat 3 test atunci când am fost ovulație! Așa că am încercat de ani de zile! Ei bine, am fost foarte confuz, deoarece am continua să ia ept de testare ȘI ei toate păstrează transformarea a fi negativ! Chiar vreau o fetiță în timp ce hubbatul meu vrea un băiețel LOLL! Cred că încercăm prea mult, Ceea ce vă pot spune este că au fost atât de mulți ani acum și încă nu am perioada mea de ajutor, deoarece fiecare organism din jurul nostru era deja pe punctul de a-și pierde credinta pe us.no nu trebuia sa fugim pana cand nu am cantat o revista si m-am poticnit pe o pagina am gasit un subiect sau o linie de cap {A SPELL CASTER} care poate vindeca pe cineva de HIV si SIDA, , măriți-vă BREASTUL, vă ajutați să câștigați o LOTĂRIE VISA, să vă pierdeți GREUTATEA și chiar să primiți șase PACURI și să vă loviți BELLY, i-am dat o încercare și înainte să nu-l pot salva pe Priest Salami din cauza mea, făcând o vrajă pentru mine mi-a spus să merg și să fac dragoste cu hubby mea, apoi la nouă luni după vrajă și de a face dragoste cu soțul meu am livrat o gemeni un băiat și o femeie.Acest vraja numele castel este Priest Salami atât de mulți oameni sunt martorii minunata sa lucrare .. El este frumos, contactați-l purenaturalhealer@gmail.com WHATSAPP +2348105150446 dacă sunteți în orice situație dificilă Multumesc foarte mult !!
RăspundețiȘtergere